LE PATOLOGIE DEL CAVO ORALE NEI PAZIENTI TOSSICODIPENDENTI

L’abuso di droghe è causa di un gran numero di problematiche di natura odontoiatrica. Le più destruenti conseguenze sistemiche determinate dalla tossicodipendenza hanno spesso portato a considerare questo aspetto come del tutto secondario rispetto alle problematiche mediche e sociali di maggiore impatto.

Tuttavia, l’incidenza globale di patologie del cavo orale in questi soggetti è davvero impressionante: uno studio italiano del 1991 riporta una percentuale di carie dentali nel 93,5% dei tossicodipendenti (su una casistica di 124 soggetti), ed analoghe percentuali si riscontrano in paesi di tutto il mondo. La patologia cariosa è destruente e sembra avere caratteristiche peculiari comuni nei soggetti dediti all’usa di eroina. In letteratura è descritta una lesione cariosa tipica che presenta le seguente caratteristiche cliniche:

§        colpisce zone molto estese dello smalto ed è poco profonda e piatta;

§        presenta un caratteristico colore scuro;

§        la specillazione non provoca dolore;

§        sono frequentemente colpite le zone cervico-vestibolari.

Le carie tuttavia sono solo uno degli aspetti di una problematica odontoiatrica davvero vasta.

 

DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA DELLA CARIE

La carie viene definita dall’OMS come un “processo patologico localizzato, post-eruttivo, di origine esogena, che compromette la struttura dura della superficie dentale, determinando la formazione di una cavità”. La carie è una malattia infettiva di origine batterica che colpisce tutte le popolazioni del mondo, caratterizzata dalla demineralizzazione dei tessuti duri e dalla dissoluzione della matrice organica10.

Ha un’eziologia multifattoriale, poiché al suo determinismo partecipano più fattori:

fattore eziologico primario:

fattori eziologici secondari (o favorenti):

placca batterica (caratteristiche e capacità metaboliche)

  • fattori legati allo smalto dentale;
  • fattori legati alla saliva;
  • fattori legati all’ambiente;
  • fattori legati alla dieta;
  • fattori legati a patologie orali.

 

Alla base delle patologie del cavo orale nei tossicodipendenti possono sussistere motivazioni di natura sociale-psicologica e di natura puramente tossica-biochimica o infettiva. I meccanismi eziopatogenetici sono dunque plurifattoriali. 

EZIOLOGIA E PATOGENESI DELLA CARIE NEL TOSSICODIPENDENTE

§         Scarsa igiene;

§         Eroina (xerostomia, stipsi e preferenza per una dieta povera di fibre);

§         Paradontopatia (scarsa igiene, alcool e tabacco);

§         Difficoltà di masticazione (diminuita autodetersione);

§         Aumentato consumo di zuccheri (ipoglicemia da eroina, sciroppo di metadone, difficoltà di masticazione);

§         Carenze dietetiche (denutrizione e squilibri del ricambio minerale);

§         Scarsa disponibilità economica;

§         Personalità (paura del dolore e scarsa cura personale);

§        Scarsa disponibilità degli operatori.

 

Il contesto socio-ambientale, in alcuni casi di assoluto degrado ed emarginazione e gli aspetti caratteriali tipici dei tossicodipendenti (soprattutto eroinomani), comportano una mancanza d’interesse per la cura personale e per l’igiene, con una scarsa consapevolezza dei rischi medici ed infettivi.

L’abuso di droghe analgesiche porta inoltre ad un aumento della soglia del dolore, con la conseguente mancanza di percezione algica ed ulteriore indifferenza verso eventuali cure mediche. Questo fa sì che i pazienti si sottopongano ad eventuali cure odontoiatriche quando la patologia cariosa è già in uno stadio molto avanzato, riducendo notevolmente le possibilità terapeutiche. La presenza di vaste cavità cariose non detergibili comporta la replicazione di specie batteriche acidogene accelerando e amplificando il progredire della patologia nel tempo, fino alla possibilità di una edentulia. Così, la difficoltà di masticazione favorisce la scelta di una dieta scarsa di fibre costituita da cibi ricchi di zuccheri, morbidi con elevata adesività e diminuisce di conseguenza all’autodersione dei tessuti orali sostenuta da una corretta funzione (clearence orale individuale).

Questo stesso contesto socio-ambientale è spesso alla base di fenomeni di malnutrizione ed ipovitaminosi (associate alla comparsa di cheliti angolari, candidosi e glossodinia). Stati policarenziali possono determinare alterazioni del ricambio minerale favorendo la demineralizzazione dello smalto.

Alcune droghe, soprattutto nel periodo astinenziale portano inoltre ad un compulsivo desiderio di cibi ad alto contenuto di zuccheri, come sottolinea uno studio di Molendijk sulla popolazione tossicodipendente tedesca. Infatti, soprattutto i consumatori di eroina e cocaina, sono soggetti a transitorie iperglicemie dipendenti dall’assunzione di droga, seguite da periodi di ipoglicemia durante i quali si rende  necessaria l’assunzione di zuccheri.

Vengono inoltre utilizzate come sostanze da taglio il lattosio e glucosio, e anche durante le terapie di disintossicazione, il metadone, è spesso somministrato in soluzioni fortemente zuccherine.

Per quanto riguarda gli aspetti lesivi propri delle sostanze tossiche, bisogna necessariamente distinguere le diverse tipologie di droghe utilizzate e non sottovalutare l’abuso contemporaneo di altre droghe socialmente accettate (alcool e tabacco). Queste ultime danneggiano l’apparato orale, favoriscono l’accumulo di placca batterica, la formazione del tartaro e determinano situazioni policarenziali che contribuiscono allo sviluppo ed al mantenimento della precarietà anatomo-fisiologica del cavo orale.

In particolare è da ricordare che l’alcool provoca una acidosi orale e l’uso di tabacco, tramite le alte temperature e l’azione della nicotina, causa un’ipercheratosi, alterazioni della vascolarizzazione, fenomeni di inibizione della migrazione leucocitaria, parodontopatia e, di conseguenza, maggior cariorecettività.

L’uso di droghe stimolanti quali anfetamine, cocaina e crack è associato a problemi di bruxismo, e quindi una ridotta inclinazione ruspale dei denti posteriori, conseguenti all’effetto eccitatorio sui muscoli facciali e masticatori. Esso si estrinseca nella presenza di faccette di usura prevalentemente a carico delle cuspidi dei denti posteriori e in dolore miofasciale.

Abrasioni cervicolari dei denti sembrano essere comuni con una maggiore frequenza, a causa di un utilizzo troppo vigoroso dello spazzolino dentale.

Queste stesse droghe inducono una forte xerostomia, mediata sia da un effetto periferico che centrale di tipo inibitorio sulle ghiandole salivari e accentuata da una scarsa percezione della secchezza delle fauci da parte del tossicodipendente.

LA XEROSTOMIA

Xerostomia significa secchezza delle mucose, ed è conseguente ad una alterazione della produzione di saliva. Il flusso dentale può essere misurato mediante una scialometria. Nelle persone sane, il ritmo di produzione, non stimolata, supera gli 0,15 mg al minuto. Quando l’entità di questo flusso si dimezza, si iniziano ad avvertire i primi sintomi: labbra secche e screpolate, mucose colpite da infezioni di candida, ghiandole salivari ingrossate. La lingua si mostra secca, ingrossata e solcata da striature, fino a una completa depapillazione. La xerostomia può essere indotta da farmaci (con effetto anticolinergico), droghe e terapia antitumorali, o può essere secondaria a malattie specifiche delle ghiandole salivari, disidratazione, patologie psichiche o sistemiche. La diminuzione dell’effetto lubrificante ed antibatterico della saliva, con conseguente riduzione del pH, comporta una aumento della cariorecettività, delle parodontopatie, delle patologie mucose (ulcerazioni) di infezioni opportunistiche (candidosi), e difficoltà di cicatrizzazione delle ferite. Le mucose secche ed asciutte possono inoltre indurre disfagia che può interferire con l’alimentazione e peggiorare lo stato di nutrizione, per la difficoltà ad inumidire ed ingerire il cibo.

 

Gli effetti sul cavo orale nello specifico della cocaina variano a seconda della via di somministrazione. Nel caso di inalazione nasale si possono verificare, oltre a perforazioni del setto nasale, retrazioni ed ulcerazioni ischemiche del palato. L’assunzione mediante strofinamento sulle mucose gengivali porta, oltre alla comparsa di dolore acuto, a gravi infiammazioni  gengivali, ulcerazioni delle mucose, imponenti retrazioni gengivali ed erosioni dentali. È stata descritta inoltre la comparsa di lesioni bianche non comuni a livello della gengiva vestibolare. Il crack, che può essere assunto anche per via inalatoria attraverso il fumo, provoca la comparsa di vescicole, ulcere e ragadi a livello delle labbra e delle mucose orali.

Vi è anche la possibilità che eventuali ricostruzioni in oro subiscano menomi di corrosione. La carie legata all’assunzione di metanfetamina ha caratteristiche particolari e riconoscibili, simili a quelle che si riscontrano nei pazienti sottoposti a terapia radiante alla testa e al collo: le lesioni cariose si concentrano inizialmente lungo la linea gengivale, poi si sviluppano molto velocemente soprattutto sulla superficie vestibolare dei denti. Sullo smalto si forma, inoltre, una patina di colore grigiastro piuttosto inusuale se paragonata alla comune placca.

Merita di essere sottolineato che nei consumatori cronici di cocaina, sono possibili gravi sanguinamenti in seguito ad estrazioni dentarie.

Gli oppiacei, in particolare l’eroina, riducono la salivazione avendo l’effetto collaterale di neutralizzare gli acidi della bocca e dunque di favorire l’insorgenza del processo cariogeno.

L’iposcialia sarebbe corresponsabile nel provocare un aumento di formazione della placca batterica in quanto verrebbe a mancare l’effetto di detersione meccanica e chimica orale. L’iposcialia causa inoltre una diminuzione delle difese aspecifiche ed immunitarie del cavo orale e favorisce una diminuzione del PH orale.

L’eroina, ma tale ipotesi non è stata ancora sufficientemente dimostrata, potrebbe anche agire sul metabolismo e sulla perfusione sanguigna dei tessuti parodontali inducendo una maggiore cariorecettività.

 

LA MALATTIA PARODONTALE

La parodontopatia consiste nella retrazione dei tessuti gengivali, causata dalla scarsa igiene o da infezioni batteriche secondarie, e può favorire l’esposizione di vaste aree radicolari soggette alle tipiche carie cervicali. È causata da placca batterica aspecifica, che rappresenta il fattore eziologico primario, ed è aggravata da una serie di co-fattori generali e locali che ne accelerano l’evoluzione. La gravità della patologia parodontale và da una semplice gengivite (senza perdita dei tessuti di sostegno e pseudotasche) fino a parodontiti complicate (con difetti ossei angolari, crateri ossei e tasche infraossee).

Nel caso dei pazienti tossicodipendenti, i fattori eziopatogenici più importanti sono da imputare all’incremento della placca da carie e scarsa igiene, a carenze nutrizionali, a traumi occlusali secondari, alle alterazioni salivari e agli eventuali stati immunudepressivi da malattie sistemiche.

 

Per le pazienti tossicodipendenti eroinomani è stato ipotizzata una maggiore presenza cariogena in base al ruolo di una genesi ormonale: la connessione patogenetica sarebbe da mettere in relazione ad un aumento di prolattina (PRL), legata al ridotto tono dopaminergico e riduzione della secrezione ciclica di ormone luteinico (LH) ed estrogeni che nelle tossicodipendenti presentano livelli costanti durante il ciclo mestruale. In ambito orale tali alterazioni possono determinare alterazioni parafisiologiche gengivali su base disendocrina: la patologia gengivale e la conseguente retrazione favorirebbe l’esposizione dei tessuti radicolari e la carie.

Gli allucinogeni inducono xerostomia e bruxismo. L’utilizzo prolungato di exstasy ha un effetto anoressizzante con chiare conseguenze sul cavo orale legate alla malnutrizione, mentre non sono descritti effetti diretti ricollegabili all’uso di LSD se non un aumento della salivazione che però non assume carattere patologico.

L’abuso di cannabinoidi determina un aumento significativo del carcinoma squamocellulare, sia rispetto alla popolazione non fumatrice, sia rispetto ai fumatori di tabacco. Questo aspetto può essere messo in correlazione con il potere mutagenico, carcinogenico ed inibitorio del sistema immunitario del tetraidrocannabinolo. All’interno del catrame derivante dal fumo di marijuana e hashish è stata inoltre riscontrata la presenza in alte percentuali di notevoli quantità di idrocarburi policiclici aromatici che, come è noto, hanno alto potere cancerogenico. Da alcuni studi risulta un aumento dell’incidenza di xerostomia e di gravi gengiviti non sensibili alle terapie convenzionali, oltre ad un aumento dello stress dei pazienti in concomitanza della somministrazione di anestetici locali contenenti adrenalina. Rispetto ai fumatori di solo tabacco, la xerostomia si presenta molto più frequentemente, così come la comparsa di leucoedema e di ulcerazioni traumatiche del cavo orale.